Purtroppo i fallimenti delle terapie per l’infertilità ed in particolare dei cicli di fecondazione assistita
sono frequenti.
Cerco di spiegare da cosa possono dipendere questi fallimenti e cosa facciamo per individuare le
possibili cause e conseguentemente i rimedi specie dopo uno o più fallimenti della Fecondazione
Assistita (PMA).
Prima regola : non pensare che siccome non è riuscito il primo o secondo tentativo di
Fecondazione assistita ( ICSI o Fivet) dovrà essere sempre così! Infatti chi è riuscito al 3° o 4°
tentativo oggi non avrebbe i figli che ha se non avesse ritentato. E quanti ne ho visti!
Seconda regola : cercare di capire perché è andata male analizzando tutti i dettagli dei cicli
precedenti. Spesso escono fuori cose apparentemente insignificanti ma in realtà importanti ,
addirittura determinanti per la riuscita futura.
Terza regola : vedere se sono state fatte tutte le indagini possibili per evidenziare elementi che
influiscono sulla fertilità e correggerli dove si trovano. E’ importante una giusta preparazione alla
PMA. In una parola badare alla PERSONALIZZAZIONE delle terapie.
Così dalle stimolazioni precedenti si può capire se esse sono state troppo leggere (pochi ovociti) o
troppo forti (tanti ovociti di scarsa qualità con addirittura iperstimolazione). Per questo una
valutazione della Riserva ovarica con strumenti moderni come l’AMH ( Ormone antimulleriano )
fatto nel laboratorio che usa la tecnica automatizzata e la conta ecografica dei follicoli antrali
(AFC) fatta bene sono importanti. Perciò in una successiva stimolazione si possono modificare i
tipi e le dosi di farmaci usati.
Attenzione però a non dare troppa importanza all’AMH che non sempre da solo esprime il
potenziale ovarico riproduttivo . E’ quello che ho spiegato agli specializzandi in Ginecologia
(https://www.youtube.com/watch?v=e6d_I3dkqqI&t=27s )
Quindi il monitoraggio follicolare e soprattutto quello ormonale sono importantissimi e andrebbero
fatti nei tempi e nei modi opportuni.
Dosare anche il Progesterone può indicarci ad esempio il momento giusto per fermarsi e procedere
al pick-up indipendentemente dai follicoli o dall’estradiolo. Si è visto infatti con studi effettuati a
livello internazionale che un Progesterone troppo alto può pregiudicare la recettività
dell’endometrio : questo può accadere anche se l’endometrio all’ecografia sembra normale e,
quindi, anche se gli embrioni sono veramente normali potrebbero non impiantarsi . ( Huang e coll,
2015) Normalmente perciò noi misuriamo il Progesterone durante tutta la stimolazione e abbiamo
sviluppato delle tecniche per non farlo salire troppo quando vediamo una tendenza all’aumento
Talora noi dosiamo anche l’FSH durante la stimolazione indice di quanto farmaco somministrato
(gonadotropine) realmente circola perché alcune persone ne assorbono poco e sembra, pertanto,
che non rispondano alla stimolazione. Invece ciò dipende talvolta da una difficoltà di assorbimento
del farmaco stesso. I questi casi correggiamo la situazione con le dosi giuste
Non tutte le gonadotropine che si usano per la stimolazione sono uguali e allo scopo di
personalizzarne l’uso bisognerebbe individuare il tipo di gonadotropina più idonea alla singola
paziente. Questi sono solo alcuni esempi delle cose che è necessario considerare nei cicli precedenti
per fare un piano di attacco idoneo : è uno degli aspetti della nostra personalizzazione.
Anche la qualità degli ovociti scelti per la fecondazione può essere decisiva. Infatti la maggior
influenza sulla qualità degli embrioni è data dagli ovociti. Oggi esistono mezzi molto avanzati per
migliorare prima della stimolazione la qualità degli ovociti che si produrranno grazie ad integratori
di ultima generazione da adattare a ciascuno per indurre la formazione di ovociti migliori.
Ma anche giuste dosi e tipi di farmaci durante la stimolazione possono essere decisive per la
qualità degli ovociti. Bisogna fare il pick up quando il diametro dei follicoli, il valore dei vari
ormoni e lo spessore dell’endometrio sono quelli giusti. Siccome ogni persona reagisce in modo
diverso dobbiamo essere pronti qualsiasi giorno della settimana anche sabato e domenica. Non si
può tardare a lunedì se i follicoli sono pronti domenica o anticipare a venerdì se non sono ancora
maturi. Certamente questo tipo di personalizzazione è molto faticoso per noi ma lo facciamo
volentieri perché sappiamo che i risultati dipendono tantissimo dall’osservanza delle regole
enunciate.
La presenza dell’Ovaio Policistico richiede una particolare attenzione, non solo per il rischio di
iperstimolazione che oggi si può prevenire adeguatamente. In questa situazione troppi ovociti o la
raccolta di ovociti immaturi può condizionare la formazione di embrioni di scarsa qualità. Anche
l’endometrio in questi casi potrebbe non essere idoneo all’impianto.
Dedichiamo perciò un’attenzione particolare al tipo di stimolazione ed al monitoraggio super
personalizzato all’Ovaio Policistico che spesso richiede controlli quotidiani fino al pick up.
Persino dopo il transfer può essere utile un controllo di alcuni ormoni che potrebbero essere corretti
se non adeguati. Infatti noi riteniamo che non sia finito tutto con il transfer. Anche un sostegno
psicologico è utile in questa fase così delicata e stressante di attesa
L’utero è stato indagato in modo completo? Domanda assolutamente necessaria da porsi. Per
questo l’isteroscopia ad esempio è molto utile perché ci fa vedere cose che l’ecografia da sola non
può dimostrare perché la superficie interna di quest’organo si vede solo con le fibre ottiche
dell’isteroscopio ( ad es.infiammazioni, aderenze). Ma non si deve fare una generica isteroscopia
bensì un esame molto dedicato all’infertilità cercando quelle lievi anomalie della mucosa
endometriale spesso sottovalutate quando ci si limita a cercare setti, polipi o aderenze.
Diagnosticare un’endometrite cronica ad esempio indica che c’è una terapia da eseguire prima di
fare un nuovo tentativo che potrebbe fallire viceversa anche se trasferiamo i migliori embrioni.
Infine per l’utero dobbiamo vedere se c’è un’infezione interna che può compromettere i risultati e
per questo pratichiamo a volte un endometriocoltura, (Cicinelli e coll., 2015)A volte l’embrione
anche se è veramente buono non si impianta perché non sufficientemente coordinato con
l’endometrio ossia non cade nella cosiddetta “FINESTRA DI IMPIANTO”. Scoprire la finestra di
impianto di ciascuno può essere molto utile. questo si fa con test specifici come la “datazione
endometriale” a cura di istopatologi di grande esperienza nel campo
Inoltre oggi pratichiamo lo scratch endometriale che consiste in una stimolazione meccanica
dell’endometrio che lo rende più recettivo agli embrioni trasferiti . La maggior parte degli studi
dimostra che questa metodica può aumentare le percentuali di gravidanze (N. E. van
Hoogenhuijze e coll, 2017)
Analizziamo situazioni che pur non riguardando direttamente l’utero o le ovaie possono influire sui
risultati della PMA, ad esempio la Tiroide. Se questa ghiandola ad esempio funziona poco può dare
minor tasso di impianto e maggior percentuale di aborti. Per la riproduzione i valori ormonali non
sono quelli normalmente considerati dai laboratori come range di normalità, specie quando sono
presenti gli anticorpi per una tiroidite. Ecco che una terapia per la tiroide va spesso instaurata e
adattata prima di fare il tentativo di PMA.
Cerchiamo anche la presenza di anticorpi circolanti o disturbi della coagulazione che possono
pregiudicare il tentativo : si possono fare delle terapie preventive anche in questo caso.
Anche l’uomo non va trascurato. Infatti lo spermatozoo che feconda l’ovocita deve essere di
buona qualità per dare un embrione che abbia la massima potenzialità di impianto. Questo è vero
specialmente quando l’età della donna non è più giovanissima perché l’ovocita ha meno capacità di
correggere le anomalie dello spermatozoo.
Anzitutto sono utili alcuni esami specifici per individuare deficit che con lo lo spermiogramma
normale possono non vedersi. Tra questi il test delle frammentazioni del DNA degli spermatozoi
Nel caso in cui questi test risultino alterati è opportuno fare delle giuste terapie andrologiche anche
se con la ICSI è possibile ottenere la fecondazione. Infatti l’ovocita può essere fecondato da uno
spermatozoo non perfetto e produrre poi un embrione anomalo. E’ importante perciò migliorare al
massimo il liquido seminale che verrà utilizzato per la PMA. Così sarà più probabile selezionare
spermatozoi sani per la formazione degli embrioni migliori da trasferire. Naturalmente l’abilità
dell’embriologo a scegliere gli spermatozoi migliori può essere determinante e purtroppo non tutti
gli embriologi hanno la stessa esperienza e capacità. Può essere però la scelta dello spermatozoo
giusto da inserire bene nell’ovocita migliore a far sviluppare l’embrione adatto ad impiantarsi e
proseguire la crescita per una gravidanza normale fino al parto!
Anche in laboratorio perciò è necessaria una personalizzazione estrema nella scelta degli
spermatozoi ed ovociti migliori, del momento giusto per eseguire la ICSI ( anche la sera tardi o la
notte se necessario ), del modo di trattare gli embrioni.
Tutte queste considerazioni ci portano a capire che tante cose influiscono sui risultati delle tecniche
usate e la qualità dei centri che le prende in considerazione è decisiva.
https://www.youtube.com/watch?v=4esxRksG7vg&t=5s
Infine non possiamo dimenticare la condizione di stress che vivono le nostre coppie quando
eseguono tentativi di PMA ed in particolare la donna. Non possiamo escludere che lo stress
influisca sulla riuscita del tentativo e numerosi studi lo fanno intuire (Frederiksen e coll, 2015). Per
questo dedichiamo particolare attenzione alla riduzione dello stress grazie all’intervento di persone
specializzate in questo ( Tutor della coppia) e con l’ausilio di tecniche particolari per il rilassamento
. Abbiamo scoperto che l’atteggiamento di ansia e paura di fallire sono legati tantissimo ai risultati.
Sarebbe utile individuare questo livello di stress e tentare di correggerlo prima di praticare il
tentativo proprio per eseguirlo con maggiore serenità per influire positivamente sui risultati con
alcune tecniche semplici e rapide ma specifiche.
https://www.youtube.com/watch?v=HiOCqnYY8Tg
Questi sono solo alcuni esempi di quello che cerchiamo di fare per tentare di nuovo con la
Fecondazione assistita. Il ruolo della personalizzazione pertanto è decisivo perché ogni coppia è
diversa da un’altra e non si possono ripetere sempre le stesse terapie.
E’ vero che ci vuole coraggio per affrontare la delusione dei fallimenti. Ma con l’aiuto di
professionisti comprensivi e disponibili tutto può diventare meno difficile e portare al successo che
si desidera e per il quale tutti si devono impegnare.
Abbiamo portato al successo tantissime coppie alle quali avevano consigliato l’ovodonazione.
Queste sono state tra le nostre maggiori soddisfazioni !
BIBLIOGRAFIA
Huang Y, Wang E, Du Q, Xiong Y,Guo X, Yu Y, and Sun Y. Progesterone elevation on the day of human
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different developmental stages Reprod Biol Endocrinol. 2015; 13: 82.
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